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企业职工因工伤亡事故调查报告书

企业职工因工伤亡事故调查报告书
事故名称: 企业名称 企业法人代表 事故发生时间 事 故 地 点 事故的全部原因 事故类别 伤 姓名 性别 年龄 工种 工龄 其中直接原因 事故严重级别 亡 人 员 情 况 用工形式 安全教育情况 备注 年 填报单位(盖章) : 通讯地址 联系电话 月 日 时 分 审核人:

伤害程度

伤害部位

本次事故损失工作日 事故经过:

事故直接经济损失(元)

事故原因分析:

预防事故重复发生的措施:

事故责任分析和对事故责任者的处理意见:

调查组成员签名:

事故有关的附件:1、事故现场及死者的照片;2、事故现场示意图。




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